一、“5·8”重大飞行事故中领导干部责任的认定与处理
(一)中国民航总局关于“5·8”重大飞行事故调查结论和加强安全工作的报告国务院:
1997年5月8日,中国南方航空(集团)公司深圳公司波音737—300型B2925号飞机,在深圳机场着陆过程中,发生重大飞行事故。我局根据中央领导同志的重要指示和国务院安全生产电视电话会议精神,认真组织事故调查和善后处理,开展全行业安全大检查,进行深刻反思,吸取事故教训,采取措施加强安全工作。现报告如下:
事故发生和善后处理情况
5月8日,南航深圳公司B737-300型B2925号飞机执行重庆-深圳3456次航班任务,飞机于19:45在重庆起飞,航路飞行正常,于21:17与深圳塔台建立联系。当时机场降大雨,能见度1500米。飞机第一次降落,由南向北落地,接地三次跳跃后复飞。过5分钟后,机组报告有紧急情况请求其它飞机避让,塔台立即发出了通知。机组做了由北向南反向落地,21:28大速度带下俯角触地,随即解体起火失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。
事故发生后,驻机场各相关单位和驻深军、警部门也派人立即赶赴现场救援,飞机火焰被及时扑灭,受伤人员被及时救出送往医院抢救。经对事故现场进行勘察后,连夜予以清理,机场次晨恢复开放。广东省、深圳市和民航总局及中南局、南航等单位领导同志均到达现场组织指挥救援和善后处理工作。经国务院批准,民航总局派出调查组进行事故调查,劳动部、公安部、监察部、最高人民检察院等部门也派人参加事故调查和检查。
在有关单位、部门的大力支持下,事故善后处理工作进展较为顺利。按遇难旅客亲属意愿,21名泰籍旅客遗体由南航派波音777包机于5月16日送回泰国,1名香港、11名境内遇难旅客遗体至5月22日全部在深圳火化。28名受伤旅客中已有22名康复出院。目前已与24名遇难旅客亲属和21名受伤旅客签订了理赔具结书,其余理赔手续正在协商办理。机组中2名遇难者和1名重伤员的善后事宜也得到了妥善处理。
事故调查结论和主要原因
经总局事故调查组进行现场勘察,对飞行数据记录器进行译码分析,走访目击者和生还的机组成员及旅客等,查明了事故原因和责任,结论是:飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已经严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
“5·8”重大飞行事故暴露了南航组织领导及飞行人员组织纪律、作风、技术素质等方面存在问题,其主要原因:
一是“安全第一”思想不牢,组织领导不力。自1991年1月以来,南航先后发生飞行事故6起(其中运输、通用航空各3起),飞机报废5架、严重受损1架,其中1995年安全形势较好,获得总局安全奖。但去年和今年一季度安全形势不好,总局曾反复提醒、明确批示,公司领导没有真正引以为戒,存在盲目乐观和骄傲自满情绪,看不到存在问题严重性。领导民主作风较差,在公司发展上头脑不清醒,听不进不同意见,对“安全与发展”、“安全与规模”的关系上处理不当,管理工作跟不上,整体管理和技术水平下降。
二是部分飞行人员作风涣散,违章违纪。2925号飞机机组本次飞行在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,而是盲目蛮干,勉强着陆。该机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真,没有针对复杂的天气制订具体的飞行方案。在降落过程中机组配合不好,未能协助机长对处置特殊情况发挥有效作用。这些都说明机组严重违章操作,飞行作风涣散。南航深圳公司对飞行队伍要求不严,思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,思想、作风和纪律方面存在问题比较突出。
三是驭下不严,管理松懈。深圳公司在安全管理、技术管理、队伍建设等方面都存在驭下不严的问题。部分飞行人员“骄娇”二气比较严重,炒股票成风。由于培训和技术管理把关不严,部分机长素质低。“5·8”事故的两名驾驶员分别是从报务员和机械员改驾驶员的,技术水平差;经查阅飞行技术档案,发现责任机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的不良记录;此次飞行在复杂气象条件下判断高度不准,盲目蛮干勉强落地,发生重着陆后又进行错误处置,导致发生重大事故,说明其技术素质是不能胜任机长的。公司对飞行人员放单飞和转升技术标准存在送人情、迁就照顾现象,部分飞行人员的实际水平与所要求达到的技术标准不相符。
四是安全措施不落实,领导干部失职渎职。领导干部抓安全满足于该说的说了,该讲的讲了,流于形式,不重实效。在对运输生产的组织领导上麻痹大意,放弃责任,安全措施不落实。从“5·8”飞行事故看,机组整体力量弱,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务,且两名驾驶员单飞时间短(左座驾驶员单飞行22小时,右座88小时),这种机组搭配是领导的严重失职。而且,当天下午,深圳航管站气象台多次发出复杂气象和危险天气警报,但深圳公司领导未能引起重视,没有采取有效措施。
应该吸取的深刻教训
在香港即将回归和下半年要召开党的十五大之际,发生“5·8”重大飞行事故,对人民生命财产造成了无可挽回的损失,在国内外造成了严重的影响,我们感到十分痛心。事故发生在南航,总局从领导和管理上负有责任,全局都要从这次事故中吸取深刻教训。
1. 从思想上检查,在一定程度上滋长了松懈麻痹思想和自满情绪。近几年,经过民航上下的共同努力,安全工作取得了成绩。在这种情况下,有的单位、有的领导不能很好地贯彻中央领导提出的居安思危、防微杜渐的要求,抓安全时紧时松、时宽时严。有的单位近一个时期来忽视了思想政治工作,职工思想问题和埋怨情绪较多。有的甚至觉得安全是相对的,不安全是绝对的,没有摆正安全与效益、安全与发展的关系,当安全与效益、发展等发生矛盾时,缺乏“安全第一”的坚定态度。思想出现偏差,必然使安全工作受到影响。
2. 从领导上检查,抓安全的力量有所削弱,精力有所分散。今年是全行业第四次层层签订安全责任书,但一些单位领导的安全责任制落实得不够,对安全中出现的问题征候和苗头抓得不够及时。有的单位领导相当多的精力放在应酬、出国上,外出时间长、次数多。这几年,在抓安全工作中总结的一些行之有效的措施,没有得到很好的坚持和落实。事实再次告诫我们,领导上稍一松懈,安全形势就会出现反复。
3. 从管理上检查,要求不严、有章不循的问题比较突出。民航过去吃过管理不严的亏,造成了工作的极大被动。中央领导同志一再告诫我们要严格管理,驭下要严。近几年民航各项工作取得的成绩,正是从严要求的结果。可是在安全形势比较稳定的情况下,一些单位管理不严的老毛病又复发了,不同程度存在要求不严、有章不循的问题,好人主义、情面关、人情风有所抬头。通过这次事故,我们要在血的教训中警醒,在各个环节把严格管理贯穿到工作的全过程。
4. 从责任上检查,不严肃查处发生的问题,事故是难以避免的。总局过去对南航所发生的飞行事故处理偏轻,没有严肃追究领导责任。该公司对所发生的严重事故和事故征候,未能按“四不放过”的原则严肃处理,以致问题接连不断地发生,再次酿成大祸。对“5·8”事故以及以后发生的所有安全问题,都必须严格按照安全责任书和有关要求、规定进行查处,真正吸取教训,引以为戒。
进一步强化安全工作的措施
“5·8”事故发生后,党中央、国务院领导同志非常重视,做了重要指示,吴邦国副总理还亲临事故现场。我局认真贯彻中央领导同志的重要指示和国务院电视电话会议精神,迅速采取措施加强当前安全工作,严防事故接连发生。接着,总局党委于5月中旬集中进行反思,总结深刻教训,研究安全工作。5月下旬,总局相继派出6个工作组,总局领导参加,分赴各地进行安全大检查。陈光毅局长于6月上旬深入南航检查“5·8”飞行事故和安全工作,参加公司党委会总结教训。6月17日,总局再次发出加强近期安全工作的通知。民航系统正在认真贯彻中央和总局的部署,采取有效措施确保飞行安全和空防安全,维护社会稳定,服务全党和全国工作大局。当前要做好的主要工作是:
1. 加强思想教育,牢固树立“安全第一”的指导方针。进一步学习中央领导同志近期对安全工作的重要指示和国务院电视电话会议精神,大张旗鼓地进行宣传,深入进行安全教育,着重克服盲目乐观和松劲泄气两种思想倾向,增强安全工作的责任感和紧迫感。重申坚决做到“五个不动摇”,即贯彻“安全第一,预防为主”的方针不动摇;坚持严字当头、严格管理、严格规章制度不动摇;坚持领导工作“三到位”不动摇;坚持落实行之有效的安全措施不动摇;坚持对所发生问题“四不放过”的处理原则不动摇。要求各单位认真贯彻执行总局最近颁发的《航空安全教育暂行规定》,开展好每月的安全教育日活动,使安全教育经常化、制度化。
2. 深入开展安全大检查,认真进行整改。根据国务院和总局的部署,各单位开展了以“查领导、查思想、查作风、查隐患、查落实”为主要内容的安
全大检查,在此基础上,要针对检查出的问题认真整改,取得实效,不走过场。
3. 加强组织领导,坚持严字当头。各级领导干部抓安全要真正做到思想、精力、工作“三到位”。对保证安全要有清醒、正确的认识,时时、处处、事事都要坚持“安全第一,预防为主”的方针,正确处理安全与生产、效益、发展的关系。要严格控制会议、礼仪、庆典活动和领导干部出国,减少不必要的应酬,严格领导干部值班制度。总局机关在这些方面要做出表率。加强各级安全职能部门和安全监察机构建设,加大安全管理和监督检查力度。
4. 严格飞行人员培训和技术管理。认真贯彻落实总局关于飞行技术管理的指令和规定,严格培训、考核和技术等级评定,定期对飞行人员进行技术检查。对不符合标准的飞行人员必须进行补充训练,仍不合格者降低技术等级或作停飞处理,特别是对责任机长和飞行教员要严格把关。建立技术检查责任制,凡检查对象因技术原因发生事故的,要追究检查者的责任。在今年10月底前完成对各运输航空公司飞行人员的技术普查。普查中要重点检查“领、通、机”改驾驶人员的技术状况,对不符合标准和没有培养前途的坚决调离岗位。针对最后进近和着陆阶段发生问题较多的情况,加强技术训练,提高机组的整体配合能力,制定细化措施,坚持“八该一反对”,制止盲目蛮干。
5. 切实做好各项安全保障工作。适航维修部门要进一步明确承运人的适航责任;严格按规定、工作单卡维修,杜绝严重的人为差错;严格机务维修人员的资格认定,坚持“上岗合格证”制度。空管部门要加强责任心,保证“双岗”制,严禁见习管制员或无证人员单独上岗值班,带班领导必须坚守在一线岗位。公安、安检、客货运输等部门密切配合,切实落实各项空防措施,把各种危及空防安全的隐患查堵在地面。机场管理部门要做好飞行区净空管理、停机坪管理和机场运行标准管理。
6. 进一步加强宏观调控。从严控制引进飞机,防止盲目铺摊子,特别要防止航空公司盲目集中引进飞机。飞行人员频繁转机型,防止飞行队伍整体技术水平下降。继续控制发展速度,严格控制设立分公司和飞行基地。合理调配运力和安排航班,控制好加班、包机和飞行总量,防止飞行人员超时飞行。规范航空运输市场,促进有序竞争。
7. 大力加强和改进思想政治工作。针对干部职工的现实思想问题,理直气壮地做好宣传教育工作。大力推进社会主义精神文明建设,开展世界观、人生观、价值观教育,提倡奉献精神,树立良好职业道德。加强飞行人员的行为管理和作风管理,严禁空勤人员炒股、倒汇,参与“黄、赌、毒”等违法活动,一经发现坚决处理。
关于“5·8”重大飞行事故责任人的处理,将另行报告。
以上报告,请批示。
附:关于波音737—300型B2925号飞机重大飞行事故调查报
二)关于波音737-300型B2925号飞机重大飞行事故调查报告
1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。
事实情况
1.经过情况
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
2. 现场勘察情况
(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
3.飞行组技术和身体情况
(1)技术情况
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
1996年12月29日技术检查合格。
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
1996年12月25日技术检查合格。
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
(2)持证情况
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
(3)身体健康情况
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
4. 天气和通信、导航设备保障情况
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
16:40发出危险天气“机场警报”:
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
16:50发出了订正天气预报:
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
18:00发出危险天气“机场警报”:
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
21:00天气实况:
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
21:33特选天气报告:
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
5. 飞机和发动机情况
(1)飞机
型号:B737-300B
制造厂:美国波音公司
注册号:B-2925
出厂序号:27288
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
适航证号:AC0783
国籍登记证号:NR0940
电台执照号:95—477
(2)发动机
型号:CFM-56-3CI
制造厂:CFMI公司
序号:左857792右857794
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
(3)文件、资料检查
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
时控件控制:全部时控件
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
(4)残骸检查
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
6. 飞机装载及重心情况
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
7. 非法干扰问题
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
8. 目击者反映的情况
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
原因分析
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
事故结论
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
教训
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
1. 机组作风涣散,违章飞行
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
3. 安全管理不严,领导干部失职
南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
引用:
大家看看美国飞行事故调查的报告
2006年4月3日,美国空军的一架C-5B运输机在多佛空军基地附近距跑道2000英尺(609.6米)处坠落并折断成两大块,美国空军后备役部队第512军用运输机联队的整个14名机组人员和3名乘员虽幸免遇难,但其中一些人受伤严重。空军事故调查委员会经过近两个月的调查,得出结论认为,飞行员的一连串差错导致飞机失速是引发此次事故的罪魁。C-5飞机的一名前指挥官兼飞行教官Wally Magathan在美国《航空周刊与航天技术》2006年6月19日刊上撰文,详细披露了美空军事故调查委员会的调查结果。
4月3日,这架满载货物和燃料(起飞时重达74.2万磅(约336.57吨),载有10.5万磅(47.63吨)货物)准备飞往德国Ramstein空军基地的C-5B运输机起飞后不久,机组人员发现2号发动机的反推力装置没有锁定,于是决定关闭2号发动机,并调头返回多佛空军基地。因为如果反推力装置在飞行中打开而此时发动机在运转,将是一件非常危险的情况。飞行员取消了仪表飞行规则许可,申请在多佛基地的32号跑道采用目视进场,该跑道比为仪表着陆系统配备的19号跑道长3300英尺(1005.84米)。当时在飞机正驾驶位置的飞行员已取得C-5飞行教官资格,飞行员们选择他来飞此次紧急返航,使其可以将这次出动情况记入飞行日志。在飞机下降期间,该飞行员收油门以便使工作的1、3、4号发动机处于慢车状态,当他后来推油门时,他错误地推动了1、2、4号发动机的油门,使3号发动机在飞行中仍处于慢车状态(29%的风扇速度)。结果,飞行员在飞机撞地前只使用了三台正常发动机中的两台高于慢车的推力。而旁边的副驾驶(他作为C-5 飞机的飞行检查员)、安全门座位上的飞行员和监测发动机性能的飞行工程师竟然都没有注意到该差错及其相应的发动机仪表指示。
事故调查委员会发现此灾难的原因是,飞行员和飞行工程师未能正确使用3号发动机,该教官和首席飞行工程师未能报告飞机的进场,飞行员未能使用62.5%或40%的襟翼进场。事故调查委员会主席Raymond Torres上校说,空军指示驾驶重载飞机(超过63.2万磅)的飞行员在一个发动机熄火情况下进场时应使用40%襟翼,而非100%襟翼。
在距跑道大约4英里(6.44千米)的上空500英尺(152.4米)处放下起落架飞行时,飞行员选择了100%襟翼,在靠三台发动机进场的情况下,在确定降落前一般是不能采取这一行动的。此时的正常下滑道应是在大约1200英尺(366米)处。调查委员会认为,根据飞机的重量、速度、高度和相对于跑道的位置,选择100%襟翼太早了。机组人员要求目视进场,并在正常下滑道之下下降是导致该事故的原因。
在选择100%襟翼后,飞机继续下降。100%襟翼的目标进场速度是146kt(270千米),最低控制空速是133kt(246千米)。但飞行员未能保持该目标速度,飞机速度减为127kt(235千米)。下降到150kt(278千米)时,机组人员选择了40%襟翼(显然是为了减少阻力),由于损失升力导致飞机即刻出现失速。 事故调查委员会指出,即便没有改变襟翼的设置,该机也会发生失速,并在抵达跑道前坠落。飞机头朝上并与地面保持18~21度角撞地,机尾早于主起落架首先触撞地,10个g的重力导致尾翼折断。然后,机头以30个g 的重力落下,将机身折为两大块。幸运的是,飞机尽管携带了25万磅吨燃料,坠落后并没有着火或爆炸,这得益于C-5油箱内JP8燃料上方空间充填的氮气。主、辅油箱最终都破裂了,1000多加仑燃料溢流到地面上,所幸没有火星引发火灾。
事故调查委员会指出,机组人员骄傲自满,未能意识到高重量满襟翼进场和着陆的潜在风险。Torres说,模拟器演示表明,如果上述三种差错(低于正常下滑道飞行、使用了三台运转发动机的不足推力或选择了100%襟翼设置)中的任一个差错得到纠正的话,飞机就可能会安全着陆。例如,模拟器演示表明,即使在离地仅300英尺(91.4米)处使用3号发动机,飞机也能安全着陆,该飞机是在150英尺处失速的。另一个想定假设场景表明,在未高于慢速使用3号发动机的情况下,采用62.5%或40%襟翼设置和有关的进场速度也能使飞机安全着陆。第三个想定表明,即使未高于慢速使用3号发动机并采用100%襟翼设置,只要在正常的高度,采用仪表着陆系统或战术空中导航进近多佛基地跑道,也能安全着陆。
Torres说,事故中机组人员的表现没有满足空军职业标准的要求,但他不知道是否将对机组成员采取惩罚措施。事故飞机最近进行过航空电子现代化升级,飞行中这些新装的航电设备工作正常。